当院の医療安全管理について

医療安全管理指針

第1章　基本方針

1．趣旨

　井上病院は「進化する医療を究め、社会に貢献することを使命とする」を理念のもとに、患者さまの立場を配慮した常に良質で安全な心のこもった医療の実践を目指している。私たちは、医療安全管理体制を充実させ、患者の視点に立った良質かつ安全・安心の医療の実践の責務を負っている。
　本指針は、第5次改正医療法第３章第6条の10の規定に基づき、井上病院おける医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的方策及び医療事故発生時の対応・方法等について、基本方針を示す。職員一人一人は安全な医療の実践に努め、井上病院は包括的に医療安全管理を行い、以て上記の責務の遂行を目的とする。

2．医療安全の基本的考え方

　医療は本来完璧に安全であるべきものであるが、実際の医療現場はそうではなく、多くの危険をはらんでいる。医療従事者の業務手順上の不注意や意思疎通の不足で予測しない状況が生じてしまう。病院組織全体が機能するシステムを整備し、一元的な安全管理体制の構築に取り組み、教育・研修を充実させるとともに、職員一人一人が医療安全の必要性・重要性を自分自身の課題と認識することも不可欠である。「患者と医療者のパートナーシップ」のもと、透明性の高い倫理に基づく安全で質の高い医療を提供するものである。そのため各職種が組織横断的にお互いに連携、協力して医療安全に務め、互いのコミュニケーションをとることが重要である。その環境を整えるため、医療安全管理委員会及び医療安全管理室を設置して、医療安全管理体制を確立するとともに、医療安全管理指針、医療安全管理マニュアルを作成する。またマニュアル等はインシデント事例及び医療事故事例の分析・評価により、定期的な見直しを図ることで医療安全の認識と実行力を高めると共に管理体制の充実を図る。

3．医療に係る安全管理のための委員会・組織等に対する基本的事項

１）医療安全管理委員会
病院内の安全管理の体制の確保及び推進のために、医療安全管理委員会を設置し、別に医療安全管理委員会規定を定める（本医療安全管理指針・マニュアル：「医療安全管理マニュアル」参照）医療安全管理委員会は病院内の安全管理のための責任者等で構成し、病院全体の医療安全対策に関する意思決定を行う。

２）医療安全管理に係る委員会・チーム
その他医療安全に係る委員会として、「医療ガス安全管理委員会」「医療機器安全管理委員会」「医療用放射線安全管理委員会」また、医療安全に係るチームとして「MRI安全管理チーム」「画像診断報告書確認対策チーム」「医療安全カンファレンスチーム」「患者相談カンファレンスチーム」「透析機器安全管理チーム」を設置する。

３）医療安全管理室
医療安全管理委員会の目的達成、方針に基づき組織横断的に医療安全推進に関わる検討・対策・取組の評価等を行うため、医療安全管理室担当副院長直属の医療安全管理室を設置する。

４）医療安全管理室長
医療安全管理室長は医療安全に係る専門の研修（医療安全対策加算要件）を終了した者とし、医療安全管理室担当副院長のもと、病院長から権限の委譲を受け、病院全体の患者安全に関する活動を管理する。また、リスマネージャー（患者安全管理者）の役割を支援及び協力し、安全管理の質向上と医療事故発生予防を図ることを役割とする。

５）リスクマネージャー（医療安全管理者）
各部署の医療安全管理に資するため、各部署の科長を医療安全管理者とする。医療安全管理室長の指示及び連携のもと、担当部門及び部署の医療安全対策の立案・実行・評価を行う。

６）医薬品安全管理
医療法第6条10及び新省令第1条の11第2項第2号の規定に基づき、医薬品に係る安全管理のための体制を整備・確保する。
・医薬品安全管理責任者を置く。
・医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成（医療安全管理指針・医療安全管理マニュアル「医薬品の安全使用のために業務手順書」を作成する。)
・医薬品の安全使用のための研修実施
・医薬品を安全にするために必要な情報の収集とその他の医薬品の安全使用を目的とした改善のための方策を実施する。

7）医療機器安全管理
医療法第6条の10及び新省令第1条の11第2項第3号の規定に基づき、医療機器に係る安全管理のための体制を整備・確保する。
・医療機器安全管理責任者を置く。
・医療機器の安全使用のための研修を実施する。
・医療機器の保守点検に関する計画の策定および保守点検の実施・確認。
・医療機器を安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全使用を目的とした改善のための方策を実施する。

8）医療放射線安全管理
医療法第6条の12及び新規則第1条の11第2項第3号の規定に基づき、放射線に係る安全管理のための体制を整備・確保する。
・医療放射線安全管理責任者を置く。
・診療放射線の安全利用のための指針の策定。
・放射線診療に従事する者に対する診療用放射線の安全利用のための研修を実施する。
・次に揚げるものを用いた放射線診療を受ける者の当該放射線による被ばく線量の管理及び記録、その他診療放射線の安全利用を目的とした改善のための方策を実施する。
ア　厚生労働大臣の定める放射線診療に関する事例発生時の対応。
・放射線の過剰被ばくその他の放射線診療に関する事例発生時の対応。
・医療従事者と患者間の情報共有。

9）患者相談窓口
診療に関する意見や相談、医療安全に関する相談等を迅速・適切に対応する体制を確保するために、患者相談窓口を設置する。患者・家族と医療者との信頼関係の構築を支援するための対応である、相談することで患者・家族等が不利益を受けないように適切な配慮を行うものとする。別の患者相談窓口の設置にかかる取り扱い方針を定める。（医療安全管理指針・医療安全管理マニュアル・患者相談窓口設置規定）

４．医療に係る安全管理のための職員に対する研修に関する基本方針

第5次改正医療法第３章第6条の10及び新省令第1条の11第1項第3号に基づき、個々の職員の安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上等を図るために具体的事例を通して、組織横断的に行うものとする。また当院職員に対して年2回実施する。実施した内容（開催日時・出席者・研修項目）について記録する。

５．当院における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本
　　方針

病院長は、医療安全の推進に資するようインシデント・アクシデント等の報告を促進するための体制を整備する。これらの報告の目的は、１）事故防止等の情報を把握し、適切な対処を行う２）原因の究明・分析・対応策を検討する３）病院システムの改善を行い医療安全に役立てることである。報告した者に対して報告したことを理由に不利益な処分を行うものではない。インシデント報告は1年間、医療事故報告書は5年間医療安全管理室に保管する。
インシデント・アクシデント等は、医療安全管理室に報告すると共に、重大な事例の場合は院内で定めた報告ルートに基づき、病院長に報告する。報告を受けた医療安全管理室は定められた手順を基に事例の収集・分析を行う。
報告事例は原因・要因及び対応・対策について医療安全に係る委員会にて検討し、再発防止策を立案する。医療安全管理室は関係部門との連携協力のもと、その実施状況を職員に伝達し、共有をはかる。各職員への周知の確認はリスクマネージャー（医療安全管理者）が責任を持って行う。

６．医療事故等発生時の対応に関する基本方針

医療事故が発生した場合は、迅速かつ適切に救命処置等患者の回復に全力を注ぐと共に、ただちに（口頭第一報として）①事故の概要（いつ、どこで、何が起こったのか）②事故前・事故発生後の患者の状態③医療行為の目的④患者・家族への説明状況を上司に報告する。文書による報告は診療録の記載に基づき行う。
医療事故が発生した場合、事実経過の記録は経時的に記録し、現場・現物の保存を行う。また病院長の指揮のもと、発生事例の過失の有無に関する判断や組織的対応を行い、透明性・客観性・公正性を旨として事実・原因・再発防止について患者・家族、職員、社会に対して説明責任を果たす。職員に対しては、医療事故等の発生報告及び分析結果、再発防止策等については、当院の医療事故等の公表に関する指針（医療安全管理指針・医療安全管理マニュアル）に基づき対応する。
医療事故等により患者に重大な結果を招いた場合の当事者に対する十分な配慮及び精神的サポートを同僚・上司・病院幹部全ての職員がそれぞれの立場で行う。

＜医療事故発生時の報告・連絡経路＞

＜医療法施行規則に基づく報告対象となる事故の範囲＞
１）明らかに誤った医療行為や管理上の問題により、患者が死亡もしくは患者に障害が残った事例。
　　あるいは濃厚な処置や治療を要した事例（４レベル以上）
２）明らかに誤った医療行為又は管理は認められないが、医療行為又は管理上の問題に起因して、
　　患者が死亡し、若しくは患者に障害が残った事例または濃厚な処置若しくは治療を要した事例
　（医療行為または管理上の問題に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかっ
　　たものに限る）
３）前2項に掲げるもののほか、医療に係る事故の発生の予防及び再発の防止に資すると認める事例

＜医療法施行規則等に基づく報告対象と報告先機関の整理表＞

７．医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針

井上病院は「進化する医療を究め、社会に貢献することを使命とする」を理念のもとに、患者さまの立場を配慮した常に良質で安全な医療を提供することに努め、医療を受ける者の利益の保護及び良質かつ適切な医療を提供する体制を構築する。
患者さまに信頼され、求められる病院でありつづけるために、相互のコミュニケーションを図り、患者・家族に対するインフォームドコンセントの適切丁寧な実施に努める。
患者参加の医療安全推進のために、患者・家族へ医療情報を提示し、医療安全活動の広報を行う。

８．患者からの相談への対応に関する基本方針

患者の権利擁護の観点及び患者が納得のいく安全・安心の医療を受けることができるように、受付に患者相談窓口を設置する。患者相談窓口では、診察に関する意見や要望・苦情、医療安全に関する相談等に対する対応と共に、それらの意見や苦情等を今後の医療の改善・向上に積極的に活用する。

９．その他医療安全確保のための基本方針

１）医薬品・医療機器等安全性の報告制度に則る報告
　　医薬品又は医療機器等の使用による副作用、感染症又は不具合が発生（医療機器等の場合は健康
　　被害が発生する恐れのある場合を含む）した場合、保健衛生上の危害の発生又は拡大を防止する
　　観点からの報告の必要があると判断した場合（症例）は、定められた様式で厚生労働省医薬食品
　　局安全対策課に報告を行う。医薬品又は医療機器の不具合と健康被害の因果関係が必ずしも明確
　　でない場合であっても報告の対象とする。
２）医療事故情報収集等事業等への報告と協力
　　医療法施行規則に基づく医療事故情報収集等事業に対し、インシデント事例及び医療事故等事例
　　の報告を行う。
３）医療事故情報収集等事業の医療安全対策への反映
　　医療事故情報収集等事業で実施される医療安全に係る情報提供等を活用して、病院の医療安全活
　　動に反映する。

１０．その他

１）本指針の周知
　　本指針の内容については、院長、医療安全管理者、医療安全管理委員会等を通じて、全職員に周
　　知徹底する。
２）本指針の閲覧
　　本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から
　　閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。